Controverse

Les patients atteints de maladies vectorielles à tiques font souvent face à une lutte difficile pour le diagnostic et leur guérison. Le diagnostic de maladie de Lyme tout comme celui des co-infections est difficile à poser car plus de la moitié des patients n’ont aucun souvenir de morsure de tiques, les signes cliniques classiques comme l’érythème migrant sont souvent manquants, les tests diagnostiques ne sont pas aussi fiables que l’on souhaiterait, et il reste à reconnaitre les agents pathogènes encore non identifiés. De ce fait de nombreux malades ne sont pas diagnostiqués correctement et se retrouvent avec l’étiquette de fibromyalgie, syndrome de fatigue chronique, ou syndrome dépressif. Plus le diagnostic est tardif, plus la régression des symptômes risque d’être lente.

La maladie de Lyme est probablement un cas unique en médecine car, d’un côté, on trouve des médecins qui affirment que les formes chroniques n’existent pas ou sont extrêmement rares, et, de l’autre côté, des médecins qui considèrent que les formes chroniques existent et que nous sommes face à une épidémie mondiale. On ne peut faire fossé plus béant. Deux écoles américaines s’opposent et ont publié, chacune de leur côté, leur propre guide de prise en charge de la maladie.

La société américaine des maladies infectieuses (IDSA) considère que la maladie de Lyme est détectable facilement et avec certitude par un test Elisa et qu’il est inutile de réaliser un Western Blot en cas de test Elisa négatif. Elle reconnaît le stade classique de la maladie de Lyme, évoque succinctement la problématique des co-infections, et dénie l’existence d’une forme chronique active persistante. La maladie est supposée être facile à soigner. Les patients qui gardent des symptômes chroniques à des stades tardifs sont supposés n’avoir que des séquelles. Pour l’IDSA, les traitements antibiotiques prolongés ne sont pas justifiés.

Les directives de l’IDSA ont été reprises au niveau européen par l’EUCALB, puis en France par la Conférence de Consensus sur la borréliose en 2006. De ce fait, il est recommandé une antibiothérapie pour une période suffisamment longue de 3 à 6 semaines, sans dépasser 12 semaines pour certaines formes articulaires.

Les patients se sentent prisonniers d'un débat d'experts qui ne leur offre pas de solutions. Ils souffrent d’une non reconnaissance, faisant les frais de cette controverse et du manque de connaissance sur la maladie, et se retrouvent trop souvent chez le psychiatre. Des manifestations de protestation ont maintenant lieu à l’échelle mondiale. Aux Etats-Unis, des plaintes ont été déposées à l’encontre de certains experts de l’IDSA pour des conflits d’intérêt non déclarés.

Il est temps de sortir de cette situation qui reste bloquée en France depuis 2006. Aucun crédit n’est alloué aux études et aux recherches. Comme le réclame le Pr Perronne, il devient urgent que la communauté nationale et internationale mette en place des projets de recherche permettant d’avancer et de sortir des polémiques stériles, afin d’apporter des réponses basées sur des preuves.

Pour tenter de sortir de cette situation conflictuelle, le Haut Conseil de la Santé Publique a publié en mars 2014 un rapport d’un groupe de travail sur la borréliose de Lyme. En résumé, ce rapport appelle

à développer des tests fiables
à développer les connaissances sur les co-infections
à évaluer les traitements, y compris en cas de sérologie négative
à développer la recherche
à mieux cibler et adapter les campagnes de prévention
à professionnaliser les associations de patients (démarche de démocratie sanitaire)
à étudier les croyances et les attitudes du corps médical

On notera enfin que les recommandations de traitement du rapport du HCSP s’appuient toujours sur la conférence de consensus établie en 2006 alors que cette conférence présente de nombreuses lacunes (méconnaissance de la problématique des co-infections et de la non fiabilité des tests sérologiques, non reconnaissance des formes chroniques tout en reconnaissant, dans les stades tertiaires, des atteintes cutanées ou neurologiques chroniques)

Nous reprenons ci-dessous quelques éléments du rapport du HCSP :

Concernant la situation épidémiologique

La maladie de Lyme n’en apparaît pas moins aux Etats-Unis comme « un énorme problème de santé publique», appelant à l’évidence et de manière urgente encore plus d’efforts de prévention. La maladie de Lyme est devenue la plus fréquente des maladies vectorielles aux Etats-Unis dans les années 1990. Au niveau mondial, les tiques sont considérées comme le deuxième vecteur arthropode de maladies infectieuses après les moustiques.

Concernant le contexte

Dans les mois ou les années qui suivent une morsure de tiques, certains patients se plaignent de symptômes cliniques très polymorphes, invalidants. Il est alors fréquent d’évoquer une maladie de Lyme, bien que dans un certain nombre de cas, il ne soit pas possible de faire la preuve de cette borréliose, ni par culture, ni par PCR, ni par sérologie bactérienne. Quelques-uns de ces patients semblent définitivement ou momentanément améliorés par des traitements antibiotiques, sans toutefois que le niveau de preuve permettre de conclure valablement. Cependant, à ce jour, l’évaluation fait défaut en termes d’essai clinique, répondant aux référentiels d’évaluation en vigueur, mené dans cette population et comprenant une définition étiologique des patients et ayant pour objectif d’évaluer l’effet des antibiotiques au plan de l’efficacité et de la sécurité. Aussi les symptômes restent de ce fait, attribués à une borréliose de Lyme. Le défaut d’une étiologie ou l’étiquetage systématique Borréliose de Lyme font naître chez les patients mais aussi chez les médecins des attitudes parfois très conflictuelles. Bien que l’absence d’amélioration ou une amélioration transitoire ou définitive ne constituent pas en soi une preuve étiologique de la maladie de Lyme, la symptomatologie observée et l’effet potentiel des antibiotiques (effet placebo compris) contribuent à entretenir le doute dans l’esprit des patients et même parfois dans celui des médecins.

Les dissensions font rage entre une société savante, l’Infectious Diseases Society of America (IDSA), qui a publié en 2006 des recommandations observées par la profession (confirmés en 2010 par un panel d’experts), et un collège de praticiens qui conteste ces recommandations et défend la thèse de la maladie de Lyme chronique nécessitant une antibiothérapie au long cours. Aux Etats-Unis, la moitié des médecins généralistes traitent leurs patients pendant des périodes plus longues que celles recommandées par l’IDSA.

Concernant le vecteur

Les tiques peuvent, en théorie, transmettre simultanément plusieurs agents pathogènes (cas cliniques probables de co-infections entre B. burgdorferi et Bartonella par ex.). Ces co-infections sont dues soit à la morsure d’une même tique lorsque celle-ci est infectée par plusieurs agents pathogènes, soit à des morsures multiples de plusieurs tiques lorsque chacune est infectée par des agents pathogènes différents : des bactéries (B. burgdorferi sensu lato, Rickettsia spp., Bartonella spp., Anaplasma phagocytophilum, Neoehrlichia mikurensis,Coxiella burnetii, Francisella tularensis), des parasites (Babesia spp.) et enfin des virus (majoritairement TBE). A part B. burgdorferi sensu lato, agent de la maladie de Lyme et le virus de l’encéphalite à tiques, qui induisent des signes cliniques relativement caractéristiques, la majorité de ces agents pathogènes sont à l’origine de signes cliniques peu spécifiques (fièvres, douleurs musculaires, fatigue, etc.). Ils sont en fait difficilement détectables car très peu connus et sont donc très rarement diagnostiqués. Pour progresser dans la compréhension de l’origine des troubles chroniques dont souffrent ces patients, il faudra donc, comme nous l’avons dit, améliorer la sensibilité et la spécificité du diagnostic biologique (notamment les sérodiagnostics) de la borréliose de Lyme, en étendant le spectre de détection de ces tests vers d’autres espèces de Borrelia plus rares que celles décrites à ce jour. En cas de négativité, ou d’inadéquation clinico-biologique, on recherchera d’autres agents pathogènes transmis par les tiques.

Concernant le diagnostic différentiel

En pratique courante, le médecin généraliste est régulièrement confronté à ces patients se plaignant de fatigue physique et intellectuelle, intense, chronique, associée à des douleurs atypiques ainsi qu’à un cortège de symptômes subjectifs sans substratum anatomique. Malgré des bilans souvent complets et exhaustifs, des avis de spécialistes, dont des psychiatres, ou des prises en charge par des centres anti-douleur, ces patients ne sont pas améliorés et recherchent une issue à cette impasse diagnostique. En errance médicale, invalidés par leurs douleurs et la fatigue, beaucoup ne peuvent plus continuer leurs activités privées et/ou professionnelles. Le chômage, l’isolement social, voire affectif, la précarité peuvent être leur quotidien. Certains perdent espoir, et il peut se surajouter une authentique dépression secondaire, notamment chez les personnes atteintes de fibromyalgies. Bien que le tableau présenté par ces patients puisse évoquer une borréliose tardive (contexte de post-Lyme ou Lyme chronique), il n’en reste pas moins indispensable de reconsidérer le(les) tableau(x) clinique(s) présenté(s) par ces patients en échec diagnostique et thérapeutique. Aussi, sans vouloir écarter des manifestations rattachables à une phase tardive de maladie de Lyme, il importe, en pareille occurrence, devant des signes subjectifs d’étiologie indéterminée, devant des symptômes pouvant même faire retenir une affection autre que neurologique en particulier une sclérose en plaque ou une sclérose latérale amyotrophique, de se poser la question d’un autre diagnostic à rechercher.

Le groupe de travail a donc choisi de sortir du contexte « post-Lyme ou Lyme chronique », et d’essayer de décrire, même en absence de références princeps, absence liée au défaut actuel de diagnostic de certitude, une sémiologie persistante polymorphe après morsure de tique pour ces patients souvent atteints de signes cliniques polymorphes tels que fibromyalgie, fatigue, dépression chronique, en échec thérapeutique et chez qui persiste une asthénie profonde associée à de nombreux symptômes, notamment arthro-musculaires ou neuropathiques. Le diagnostic doit être ici un diagnostic d’élimination. Un bilan complet initial est requis afin d’écarter les autres diagnostics envisageables (endocrinien, neurologique, rhumatologique, digestif, syndrome d’apnée du sommeil…). Par la suite, le médecin expérimenté doit écarter les dépressions chroniques, d’autres causes psychosomatiques qui justifieront la prescription de psychotropes et de prise en charge adaptée.

Concernant les problèmes diagnostics

Un principe de base est fondamental en matière de maladie de Lyme, la confrontation obligatoire de la clinique, de l’épidémiologie et de la biologie, en l’occurrence la sérologie. Le diagnostic de Lyme repose sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques (microbiologiques) et épidémiologiques. Au laboratoire, le diagnostic biologique repose sur deux tests réalisés en deux étapes : une étape de screening ou criblage par une technique ELISA, confirmée obligatoirement par une seconde réaction appelée immuno-empreinte ou western-blot selon les recommandations (consensus 2006, CNR, EUCALB).

L’interprétation de la sérologie doit tenir compte de plusieurs points essentiels :

Les anticorps sont souvent non détectables lors de la phase précoce, et le diagnostic sérologique n’est pas indiqué en présence d’érythème migrans
Les anticorps peuvent persister même en cas de traitement efficace, les sérologies sont donc inutiles pour le suivi du patient
Un traitement antibiotique précoce, lors de la phase primaire peut retarder l’apparition des anticorps et provoquer des résultats sérologiques faussement négatifs

La valeur souhaitée de la spécificité des tests est de 90 % pour les tests de première intention (ELISA) et de 95 % pour les tests de confirmation (WB), assortie à chaque fois de la marge d’erreur prédéfinie de façon à tendre à une valeur prédictive négative (VPN) de 100 % (recommandations CNR-EUCALB). Un état des lieux effectué à partir des notices des réactifs borréliose de Lyme mis sur le marché en France fait apparaître que le nombre de réactifs satisfaisant aux recommandations mentionnées en termes de sensibilité et de spécificité est de 13/33 pour les réactifs de dépistage et de 9/13 pour les réactifs de confirmation.

Une stratégie d’utilisation du WB (Euroline RN-AT) en première intention nous a été proposée. Cela renforce donc l’idée d’une stratégie diagnostique différente de celle préconisée par le référentiel européen, de réaliser d’emblée le WB même en cas de sérologie négative. Cela permettrait une récupération de 18 % des patients. L’un des inconvénients majeurs est malheureusement l’absence d’indication précise quant à la population étudiée, malgré la présence d’un questionnaire exhaustif, ayant permis les calculs de la sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive et négative. La sensibilité supérieure du WB mise en avant comparativement à l’ELISA, en préconisant d’emblée la réalisation du WB sans passer par le crible de l’EIA, contredit la stratégie en deux étapes actuellement préconisées par les recommandations européennes (EUCALB).

Concernant la synthèse thérapeutique

Une maladie de Lyme où la cohérence clinico-biologique et épidémiologique existe. La validité du diagnostic se révèle solide. Ceci est alors valable, quelle que soit la phase, même si la certitude s’avère plus forte en phase primaire qu’en phase secondaire et surtout qu’à la phase tertiaire ou tardive de la maladie une mise sous traitement selon les recommandations de la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) sera effectuée
Une maladie de Lyme où des manifestations cliniques compatibles s’accompagne d’une sérologie d’interprétation parfois plus difficile mais globalement positive, par exemple négative dans un premier temps, puis positive sur un second sérum ; le diagnostic peut être retenu justifiant une action thérapeutique antibiotique à la dose recommandée pour une période suffisamment longue de 3 à 6 semaines, voire 12 semaines pour certaines formes articulaires
Un tableau clinique compatible avec la maladie de Lyme, mais où la sérologie reste négative. Le doute, devant bénéficier au patient, un traitement antibiotique pourra lui être proposé
Un tableau clinique peu compatible avec une maladie de Lyme, mais où la sérologie pourrait être considérée comme positive. Le bénéfice du doute peut justifier un traitement anti-infectieux bien conduit selon les recommandations de la SPILF.
Concernant les patients et associations

Le groupe de travail auteur de ce rapport regarde les patients et leurs associations comme des acteurs centraux des politiques de santé. En préface à l’examen parlementaire de la nouvelle loi de santé publique qui devrait intervenir cette année, les « 19 propositions du Comité des sages : un projet global pour la stratégie nationale de santé » (dit Rapport Cordier) paru en juin 2013 appellent à « accroître le rôle et l’implication des usagers et de leurs représentants dans l’amélioration du système de santé » et notamment à « promouvoir leur plus grande participation à la définition des politiques publiques, notamment territoriales ; à reconnaître leur rôle dans la production de nouvelles connaissances, et leur implication dans la formation des professionnels de santé ; à associer les usagers et leurs proches à la définition des indicateurs de performance du système et augmenter la prise en compte de leur point de vue ; et à les inciter à participer à la lutte contre le mauvais usage ». Les associations de patients sont ainsi devenues des acteurs « incontournables » des politiques de prévention et de soins. On ne voit pas pourquoi les associations de malades pour la lutte contre les maladies à tiques feraient exception à la règle, à condition, bien sûr, que ces associations acceptent de se professionnaliser et de coopérer avec les instances consultatives dans le cadre de règles définies telles que par exemple le cadre de coopération adopté et mis en oeuvre par la Haute Autorité de santé en 2008. A charge, bien sûr, pour ces associations, de se professionnaliser et de contribuer ainsi efficacement à l’expertise en amont comme à l’élaboration de recommandations en matière de prévention et de prise en charge des malades, dans le cadre d’une coopération réglée avec les instances consultatives. Ce partenariat bien conduit pourrait se déployer selon des modalités à définir : colloques, élaboration d’un « Plan national maladies vectorielles à tiques », développement d’actions de prévention, sans oublier une recherche collaborative où les patients et leurs représentants seraient conviés.

La densité de ce tissu associatif, au demeurant mal connu, et dont l’essor est récent (post-2007), n’est encore qu’assez faible. Dans l’ensemble, donc, un tissu associatif plutôt modeste, et néanmoins en évolution. Ces associations sont-elles « représentatives » ? Ces dernières dénoncent le « déni », voire « l’omerta » entretenus par le corps médical et les autorités, avec, tapis dans l’ombre, les laboratoires pharmaceutiques. Elles se plaignent tout particulièrement de la trop faible écoute des médecins à l’égard des patients, et des pouvoirs publics à l’égard des associations qui les représentent. Cible de choix, la conférence de consensus 2006 est regardée par les associations comme barrant la route aux retours d’expérience des patients.

Quant aux médecins partisans du consensus de 2006, ils répliquent en parlant du « délire » et de la « dérive sectaire » des associations opposées à la ligne officielle. Aussi bien, le corps médical devrait-il lui aussi faire l’objet d’études visant à examiner ses croyances et ses attitudes face à « l’émancipation » des patients vis-à-vis des médecins et des experts dans la conception des politiques à mener en santé publique (maladies vectorielles à tiques). La dramatisation du conflit de la part des associations (lesquelles profitent de la rigidité de certains partisans du consensus de 2006) ne peut bien sûr qu’augmenter l’intensité de la conflictualité qui paraît aujourd’hui inhérente à la question de la maladie de Lyme. Semblable conflictualité pose les associations comme des acteurs princeps de ce problème de santé publique.

Les recommandations du HCSP

1. Concernant la prise en charge médicale des patients dont le diagnostic clinique et le diagnostic biologique ne permettent ni de faire un diagnostic probant de maladie de Lyme, ni de l’exclure avec les moyens actuels

d’identifier un groupe de patients manifestant une sémiologie polymorphe persistante après morsure de tiques, qualifié après un bilan initial complet ayant exclu les autres causes (maladies auto immunes, systémiques, néoplasiques, etc.) ;
de rechercher chez ces malades, sur les plans épidémiologique et géographique, d’autres agents pathogènes potentiellement transmis par les tiques ; d’améliorer le diagnostic biologique (sérodiagnostic compris) de la borréliose de Lyme en étendant le spectre de la recherche vers d’autres espèces plus rares que B. burgdorferi sensu lato ainsi que vers des co-infections (Bartonella et Borrelia, Anaplasma et Borrelia, etc.);
d’évaluer les traitements antibiotiques chez ces patients en tenant compte des référentiels d’évaluation en vigueur ; d’instaurer avec les associations de patients un dialogue et une communication clairs sur les incertitudes et les imperfections diagnostiques actuelles, les avancées de l’épidémiologie, mais aussi les risques éventuels liés à des traitements, à des molécules ou à des associations de molécules ne suivant pas les recommandations, notamment en termes de durée.

2. Concernant les performances des outils diagnostiques sérologiques actuels

d’effectuer, en dépit de l’absence de standardisation des techniques et de la difficulté à constituer des panels d’étude représentatifs, mais en s’appuyant sur les recommandations approuvées scientifiquement, un contrôle du marché des notices afin d’optimiser les informations et les données de performances fournies par les fabricants ;
d’évaluer la disparité des souches, l’efficacité des réactifs sur une population bien définie, à l’aveugle, à l’instar de ce qui est réalisé par le CNR ; de mettre en place des comparaisons inter et intra laboratoires à l’aide d’un contrôle de qualité dans le but d’évaluer chaque laboratoire selon sa capacité à réaliser le diagnostic biologique, et d’abord les tests sérologiques (accréditation des laboratoires).

3. Concernant les pistes de recherche cliniques et diagnostiques

de favoriser l’évaluation et la disponibilité des nouveaux moyens diagnostiques, notamment les outils moléculaires à la recherche d’agents infectieux connus ou nouveaux potentiellement transmis par les tiques ;
de promouvoir rapidement la réalisation de protocoles de recherche multicentrique et multidisciplinaire, clinique, biologique et épidémiologique, afin d’évaluer différents traitements en tenant compte des référentiels d’évaluation en vigueur pour les antibiotiques sur des populations de malades bien définies, avec la collaboration des associations de patients ;

4. Concernant les pistes de recherche sociologiques

de mieux étudier les associations de défense des malades de Lyme et leurs adhérents ;
d’encourager les recherches anthropologiques et sociolinguistiques sur les récits et les témoignages des patients à propos de leur maladie, de leurs parcours de soin, etc.
d’encourager les recherches sur les pratiques des loisirs en milieu sylvicole favorisant l’exposition aux morsures de tiques, loisirs traditionnels (chasse) ou nouveaux loisirs (randonnée, etc.), afin de mieux cibler et de mieux adapter les campagnes de prévention.